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Bariloche, 16 de diciembre de 2010, 08:40 horas
Desigualdades en el Sistema de Salud Argentino
Introducción El sistema de salud argentino puede ser definido como amplio en términos de cobertura, segmentado en cuanto al número de participantes y con una marcada separación entre las funciones de aseguramiento y provisión. La cobertura de servicios de salud se encuentra compartida entre el Sector Público (Nacional, Provincial y Municipal), el sector de Obras Sociales, y el sector privado de las Prepagas, con fuertes interrelaciones, tanto a nivel de la provisión como en términos de financiamiento. El sistema de aseguramiento social amplio - esto es, las instalaciones dependientes de los Ministerios de Salud Nacional y las instituciones de seguridad social (Obras Sociales Nacionales, Provinciales y PAMI) - cubren el 88% de la población, en tanto el 12% restante cuenta con cobertura de salud brindada por empresas de medicina prepaga.
Tabla 1 : Cobertura por Subsector (2006) - En millones de personas y en % del total -
Obras Sociales Nacionales 13.7 38% Obras Sociales Provinciales 7.3 21% PAMI 4.0 11% Prepagas 4.5 12% Cobertura Pública teórica 6.5 18% Total de Beneficiarios 36.0 100% Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud
Las Obras Sociales Nacionales (OSN) son un grupo de aproximadamente 300 instituciones definidas por actividad productiva. Hasta 1998 la pertenencia a la Obra Social se encontraba asociada a la ocupación del afiliado. A partir de entonces, es posible el cambio de afiliación entre OSN. Su financiamiento proviene de un impuesto al salario del 3% de su ingreso y 5% como aporte del empleador. Del total de ingresos por Obra Social, la Administración Federal de Ingresos Públicos retiene un 10% (y 15% de aquellas obras sociales del personal de dirección), que se canaliza a un Fondo Solidario de Redistribución, gerenciado por la Administración Nacional de Servicios de Salud (ANSES), cuya función es incorporar un componente de igualdad en la distribución de recursos entre entidades. Asimismo, deduce y acredita los gastos generados por prestaciones a afiliados de la Obra Social en hospitales públicos de autogestión.
El INSSJyP (PAMI), la institución que otorga cobertura a la población jubilada y pensionada, es la estructura de seguridad social más importante del país, y constituye una pieza estratégica en la definición de contratos y mecanismos de pago con los prestadores privados y el sector farmacéutico. Su financiamiento proviene de varias fuentes: (1) los aportes de los trabajadores en actividad, equivalente al 5% del salario -3% aporte personal y 2% patronal-, (2) el aporte de los pasivos, que varía entre 6% y 3% de sus ingresos, según estos superen o no el haber mínimo, y (3) contribuciones del
Tesoro Nacional, que constituyen el 20% de los ingresos.
Las Obras Sociales Provinciales (OSP), brindan cobertura de salud a los empleados de las administraciones públicas provinciales, y cubren entre un 8 y 40% de la población total de su provincia. Sus fuentes de financiamiento son las contribuciones salariales de los empleados públicos y los aportes de la provincia en su rol de empleador.
Argentina cuenta con una red de servicios, mayoritariamente financiada por mecanismos de aseguramiento social (ver Figura 1). Si bien las fuentes de financiamiento son fundamentalmente contribuciones salariales y aportes impositivos al tesoro nacional, estos fondos no alimentan un sistema de aseguramiento social único, sino que se dispersan entre el fondo PAMI, los fondos provinciales, y las Obras Sociales Nacionales gerenciadas por el ANSeS. Dado este contexto, el objetivo del presente estudio es analizar las desigualdades en el financiamiento de los servicios de salud entre provincias y quintiles de ingresos. Asimismo se busca establecer : cuál es el papel desempeñado por el gobierno nacional en la reducción de dichas desigualdades y en el establecimiento de mecanismos de focalización en la utilización de recursos. Dentro de este marco, se entregará información acerca de la participación del sistema de obras sociales nacionales y provinciales en la provisión y financiamiento de servicios de salud, intentando establecer si estas instituciones logran constituir conjuntamente con el sector público un sistema coherente y cooperativo de aseguramiento social.
Gasto Privado en Salud La Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares de 1996/1997 brinda la última información disponible por quintil de ingreso y por región sobre patrones de consumo e ingreso. A partir del análisis de dicha información, las Figuras 2 y 3 presentan la relación entre el gasto de bolsillo en salud, desagregado en gasto en servicios de salud, gasto en prepago y gasto en medicamentos, y nivel de ingreso de los hogares.
La primera figura establece la existencia de una relación negativa y significativa entre el gasto total en salud como porcentaje del ingreso y el ingreso de los hogares. Esta relación profundiza el efecto regresivo del gasto en salud. Dicha pendiente se asocia con el gasto en medicamentos, en tanto que las erogaciones en servicios y por prepagas, acompañan positivamente el aumento del ingreso. Inversamente, la Figura 3 muestra una relación positiva y significativa entre el gasto total en salud en pesos y el ingreso de los hogares. Se desprende que los tres tipos de gastos (servicios de salud, medicamentos y prepagas) dependen positivamente del nivel de ingreso de los hogares. Sin embargo, el ingreso resulta heterogéneo: mientras el gasto en medicamentos tiene una elasticidad ingreso diferente entre quintiles de ingresos, aquella que surge de la demanda de servicios de salud y por servicios de prepagas resulta relativamente constante. En términos absolutos, se puede apreciar que mientras los hogares de menores ingresos realizan un mayor desembolso de dinero destinado a la compra de medicamentos en comparación con sus gastos en servicios de salud, esta proporción se invierte en los hogares de mayores ingresos.
La Tabla 2 muestra la estructura de gasto separadamente para las seis regiones del país. El primer quintil de la región Metropolitana es aquel que realiza el mayor desembolso en salud en términos de su ingreso (15%), cinco veces mayor al erogado por el mismo quintil de la Patagonia-Noroeste. A excepción de ésta última región, el gasto en medicamentos del primer quintil es superior al de los grupos de mayor nivel de ingreso, en tanto la dirección opuesta se observa en el gasto en servicios de salud, con excepción del Noroeste. Equidad y Financiamiento Los resultados anteriores reflejan la brecha de equidad en el financiamiento de la salud, medido a partir del gasto de bolsillo erogado por los hogares. A continuación, se estudia la existencia de alguna asociación a nivel provincial entre la asignación de recursos y las necesidades de la población a fin de establecer la contribución del sector público a la cobertura de las demandas de atención del sistema. Subsector Público La Tabla 3 presenta para los años 1993 y 2003 el gasto provincial en salud per cápita junto al porcentaje que representa dicho gasto en el total de erogaciones de cada jurisdicción. Asimismo, se muestran las respectivas variaciones porcentuales de dichas variables entre 1993 y 2003.
Pese a que el gasto en salud promedio disminuyó aproximadamente un 8% entre ambos períodos, también en este sentido se identifican marcadas diferencias jurisdiccionales: sólo en seis provincias (Neuquén, Santa Cruz, La Rioja, Chubut, San Luis y Formosa) aumentan los desembolsos per cápita durante el período bajo estudio, en tanto la caída en Corrientes, Misiones y Córdoba supera el 30% del valor a 1993. La Tabla 4 presenta algunos indicadores de necesidades y de oferta de salud junto al gasto promedio anual provincial en este rubro para los años 1993-2003, expresados en pesos constantes de 1999. Los indicadores utilizados como proxy de las necesidades de salud son el porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI); un indicador de perfil epidemiológico1 y la tasa de mortalidad infantil para el año 1999. Los indicadores de oferta seleccionados son el número de médicos, la cantidad de establecimientos asistenciales y el número de camas disponibles por provincia. 1 El indicador de perfil epidemiológico ordena a las provincias en categorías, y explica la combinación de años de vida potencialmente perdidos (AVPP) cada diez mil habitantes al año 1999 para dos factores: infecciones y tumores. A partir de esto se generaron cuatro grupos donde el primero, con mejor perfil epidemiológico, es aquel en el cual los AVPP por ambos factores se encuentran por debajo de la media nacional; el grupo 2 donde los AVPP causados por tumores se encuentra por encima de la media nacional pero con AVPP causados por infecciones por debajo de dicha media; el grupo 3 es aquel que donde los AVPP causados por infecciones se encuentra por encima de la media nacional pero con AVPP causados por tumores por debajo de dicha media; y por último el grupo 4, el peor perfil, es aquel cuyos AVPP por ambas causas se hallan encima de la media nacional.
Los coeficientes de correlación simple entre el gasto provincial en salud y las
características de la demanda no resultan relevantes. Sin embargo, la correlación
con la estructura prestadora es altamente significativa (mayor al 90 por ciento con el
números de médicos y el número de camas y mayor al 70 por ciento con el indicador
de instalaciones sanitarias). Estos resultados sugieren que el gasto provincial en
salud se destina al mantenimiento de las redes existentes, las cuales no
necesariamente se asocian con indicadores de requerimientos de atención de salud por parte de la población.
El gobierno nacional ejecuta transferencias presupuestarias a los gobiernos
provinciales. La Tabla 5 presenta la evolución de las mismas para los años 1999 y
2004, y su participación dentro del gasto total en salud provincial.
La magnitud de las transferencias monetarias de la Nación a las jurisdicciones
rezagadas en el 2000 es insignificante en términos de peso porcentual en el gasto
provincial, y menores al uno por ciento del gasto en salud local. Las excepciones son
el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires con un 3,7% y la Provincia de Buenos
Aires con un 3,9%, mostrando la importancia del factor poblacional en la
distribución de recursos. Para el año 2004 el nivel de transferencias resulta también
de baja importancia relativa respecto al gasto provincial en salud, con pequeños
incrementos en el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (9.7%), Provincia de Buenos Aires (8.2%), seguidas por Jujuy y Tucumán con un 2.1 y 2.08% respectivamente.
La Tabla 6 muestra la evolución y composición del gasto nacional en salud entre
1996 y 2004, junto a la variación del mismo entre ambos extremos.
Se observa un caída del gasto público en salud nacional del orden del 50.1% acorde
a la política de descentralización del sistema llevada a cabo a lo largo de los años 90. Paralelamente, el 5% del gasto se destina a iniciativas específicas tales como el programa materno infantil, SIDA, programa de la mujer, emergencias sanitarias, discapacidades, entre otros. De este modo, las erogaciones del gobierno nacional en salud constituyen un ejemplo de focalización del gasto, si se comprende como tal la asistencia sanitaria al grupo objetivo de jubilados y pensionados. Sin embargo no se evidencian mayores criterios redistributivos hacia otros grupos desprotegidos, ya sean ellos definidos por nivel de ingresos, por género o por necesidades, como tampoco asociados con provincias de menor desarrollo.
Obras Sociales Nacionales El sistema de Obras Sociales Nacionales se financia a partir de contribuciones salariales y aportes patronales, y cuenta con un Fondo Solidario de Redistribución que busca reducir las inequidades al interior del subsistema mediante la asignación de fondos a Programas Especiales y el establecimiento de un Programa Médico Obligatorio de servicios (PMO). Existen alrededor de 270 entidades, con un conjunto de beneficiarios de casi 13 millones y una recaudación mensual de aproximadamente $240 millones teóricos. Actualmente, la mayoría de las Obras Sociales Nacionales, como agentes gerenciadores de recursos, subcontratan la prestación de sus servicios de salud al privado. A partir de 1988 se estableció el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), integrado con los recursos provenientes de las Obras Sociales Sindicales (10%) y las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios (15%). Los recursos del FSR están dirigidos a: (i) mantener la distribución automática de fondos para garantizar el costo del PMO y equiparar niveles de cobertura entre instituciones, (ii) financiar Programas Especiales, (iii) sostener la estructura de la Superintendencia de Servicios de Salud y de la Administración de Programas Especiales, y (iv) financiar programas dirigidos a grupos vulnerables. A fin de analizar la heterogeneidad de las Instituciones, se establece una clasificación de la población, sobre la base de dos variables: el número de beneficiarios y el salario promedio de los trabajadores adheridos a cada Obra Social. A partir de ello, se identifican 16 categorías de Obras Sociales (Tabla 7). Partiendo de la variable asociada con el número de beneficiarios, los grupos son:(a) aquel constituido por las Obras Sociales “minúsculas”, que no superan los 1.000 beneficiarios, (b) el conformado por Obras Sociales “pequeñas”, de entre 1.001 y 10.000 beneficiarios, (c) las “intermedias”, con 10.001 a 100.000 beneficiarios, y (d) las “grandes”, de más de 100.000 beneficiarios. Estos grupos de población se combinan con cuatro niveles de salario promedio de sus titulares, definidos como “bajo”, “medio-bajo”, “medio-alto” y “alto”, respectivamente, en función de la cantidad de módulos previsionales (MOPRES utilizados como unidad de medida para diversos temas de seguridad social) aportados para cada grupo. Los contribuyentes a las Obras Sociales Nacionales se distribuyen heterogéneamente entre las instituciones participantes. Los salarios percibidos por cada grupo son muy dispares, encontrándose un promedio de $221 en la Categoría I, mientras que en la Categoría IV la remuneración promedio alcanza los $3.342. Las cinco categorías de Obras Sociales Nacionales sombreadas, con más de 4 millones de beneficiarios (55 por ciento del total), son aquellas con un aporte promedio por afiliado menor a 40 pesos, monto base del PMO por familia al año 2001, debiendo ser subsidiadas por el resto del sistema. Por otra parte, 60 Instituciones se encuentran dentro del grupo denominado minúsculas, 108 dentro de la categoría de pequeñas, 80 en el grupo intermedio y solamente 20 en el grupo de grandes instituciones. De este último grupo, dos de las Categorías (con ingresos bajos y medio-bajos) reúnen en quince instituciones al cincuenta por ciento del total de beneficiarios, con un salario promedio de $382 y $593, respectivamente, siendo ambas subsidiadas netas del subsistema. A fin de analizar la sustentabilidad del sistema, se calculó el total de ingresos y egresos del sub-sector: los fondos recibidos por el total de las Obras Sociales supera los $370 millones para el año 2001, en tanto que los egresos por todo concepto alcanzaron los $373 millones, lo que generaría un sistema superavitario de existir mecanismos de mejoramiento en la calidad. Paralelamente, se calculó el costo total a partir del valor teórico del PMO por familia ($40), resultando superior a los $180 millones, el cual es menor al total de ingresos teóricos, generando un superávit teórico de aproximadamente $195 millones. Este resultado sugiere que el subsistema no cuenta con problemas de sustentabilidad, sino de ineficiencia. De todos modos, la importante heterogeneidad entre instituciones constituye un desafío para la organización de un sistema de aseguramiento social sustentable y equitativo. La multiplicidad de instituciones : incrementa los gastos de organización y limita un esquema de riesgo compartido, necesario para el buen funcionamiento de una estructura de seguros. 2 El primer nivel se encuentra conformado por todas aquellas Obras Sociales con remuneración promedio igual a dos o menos de dos MOPRES. El segundo se constituye por las instituciones entre dos y cinco MOPRES por Obra Social, en tanto que el tercer y cuarto nivel incluye OSN de entre cinco y ocho MOPRES y más de ocho MOPRES, respectivamente
Obras Sociales Provinciales
A diferencia de las Obras Sociales Nacionales, creadas a partir de la Ley Nacional
Nº 23.660, cada provincia dio nacimiento a su propia Obra Social Provincial (OSP)
por medio de una Ley o Decreto Provincial específico. Estas instituciones
autárquicas3, otorgan cobertura aproximadamente al 14% del sistema de salud.
La Tabla 8 presenta la estructura de ingresos teóricos4 de las Obras Sociales
Provinciales, para los años 1995 y 1999 como así también el salario promedio
mensual. Se observa principalmente una gran dispersión en el número de afiliados.
En la provincia de Buenos Aires, IOMA cuenta con 404.655 afiliados, en tanto que el
IAPOS, la Obra Social de Santa Fe, una afiliación cuatro veces menor. En el
extremo opuesto, DOSEP en San Luis e IPAUSS en Tierra del Fuego afilian a
16.652 y 7.777 personas respectivamente en sus sistemas provinciales de seguridad
social.
4 Los ingresos totales teóricos de cada Obra Social fueron calculados a partir de la multiplicación de la cantidad
de afiliados por los aportes del salario promedio mensual en pesos constantes de cada uno de ellos.
Entre 1995 y 1999 se produce un aumento en la cobertura total del subsistema del
9.6 por ciento. Se observa asimismo un crecimiento de aproximadamente 3 por
ciento en el ingreso teórico mensual por afiliado, aunque con una dispersión del
140%. Desde la perspectiva de un seguro de salud, estas diferencias plantean
limitaciones en los mecanismos de absorción de riesgos en aquellas provincias con
población reducida.
A pesar de la heterogeneidad observada, es posible establecer una relación entre factores propios de la provincia y de su Obra Social. La misma se
construye en base a dos indicadores: la cobertura relativa de cada institución con
respecto al total de la población de su jurisdicción y el producto bruto geográfico per
cápita provincial.
Estableciéndose un promedio de 24,83% de cobertura para el conjunto de las
Obras Sociales Provinciales, y un ingreso promedio, medido como producto bruto
geográfico per cápita, de $8.157 para el año 1999, se establecieron cuatro
categorías. La primera de ellas, considera a aquellas Obras Sociales con cobertura
mayor a la media y localizadas en provincias de ingreso per cápita mayor al
promedio consolidado. En el extremo opuesto, se encuentran aquellas instituciones
con cobertura menor al promedio en provincias relativamente más pobres (Tabla 9).
El grupo de mayor cobertura y mayor ingreso geográfico con respecto al promedio,
encuentra a tres provincias patagónicas: Tierra del Fuego, Santa Cruz y Neuquén. El segundo grupo, identificado con aquellas provincias con un producto bruto geográfico per cápita mayor al promedio pero con una cobertura de la Obra Social Provincial por debajo de la media, encuentra a las provincias del centro del país: Mendoza, Córdoba, Santa Fe, La Pampa, San Luis, Buenos Aires y Río Negro. A ella se une la provincia del Chubut, en la zona patagónica. El tercer grupo nuclea a aquellas provincias del Noroeste del país, con cobertura de la Obra Social mayor al promedio pero con un producto bruto geográfico por debajo de la media nacional: La Rioja, Catamarca, Salta, Jujuy, Tucumán, Formosa y San Juan. Finalmente, el Noreste del país, con excepción de Formosa, se encuentra en el grupo más limitado, con baja cobertura y bajo ingreso: Chaco, Misiones, Corrientes, Entre Ríos y Santiago del Estero.
Por otra parte, el ingreso teórico promedio de las instituciones de la zona centro del
país, con baja cobertura y alto producto, es aproximadamente tres veces y medio
superior al del noroeste argentino. Sin embargo, su nivel de gasto es
aproximadamente un 50% del ingreso teórico recaudado. Paralelamente, la región
patagónica duplica el nivel de gasto del bloque central.
La región del centro gasta aproximadamente la mitad de su recaudación teórica y
brinda una cobertura de alrededor de 19 por ciento para el promedio del bloque, en
tanto el noroeste argentino, con menor ingreso y menor gasto, cuenta con una
cobertura superior, alcanzando el 32 por ciento. Estos indicadores podrían
establecer una asociación entre pobreza, empleo público y responsabilidad mayor
de las instituciones de seguridad social.
Finalmente, y a partir del tercer bloque de indicadores, se verifica que aquellas
provincias de menores ingresos y mayor cobertura cuentan con más alta
probabilidad de mantener instituciones administradas por un interventor provincial.
Asimismo, se presenta una relación positiva entre ingreso del grupo de referencia y
existencia de co-pagos, en tanto que el pago por prestación era, al año 2002, la
variable dominante en servicios ambulatorios. Sin embargo, en servicios de
internación el pago capitado y los mecanismos de pago a través de prestaciones
tenían similar alcance.
Conclusiones
El sistema de salud argentino se encuentra descentralizado en el financiamiento
público. Al mismo tiempo, los mecanismos de aseguramiento social resultan
altamente fragmentados, no solamente en cuanto a las fuentes de fondos sino
también en cuanto a la estructura de prestación de servicios.
Desde el punto de vista privado, el comportamiento del gasto de bolsillo en salud se
correlaciona con el nivel de ingresos de los hogares. Dicha erogación se encuentra
condicionada por el gasto en medicamentos, aunque el uso en servicios, y
fundamentalmente en seguros de salud, marca la tendencia creciente entre niveles
de ingreso.
En términos provinciales, la estructura de gasto no se encuentra asociada con las
necesidades de la demanda, sino con la oferta de servicios. Por su parte, el gasto
público nacional en salud, si bien se ha mantenido relativamente constante a lo largo
del período bajo estudio, mantuvo niveles muy inferiores al gasto consolidado
realizado por las provincias. Las transferencias realizadas a estas últimas son poco
significativas y no guardan relación con las características específicas de cada
jurisdicción sino con la estructura poblacional. Los criterios de focalización
encontrados se concentran en la atención de jubilados y pensionados a través del
PAMI, que recibe aproximadamente dos tercios de las erogaciones en salud del
gobierno central. Sin embargo, no se identificaron fuertes criterios de transferencia
de recursos a otros grupos sociales minoritarios.
Los contribuyentes al sistema de Obras Sociales Nacionales se distribuyen de un
modo extremadamente dispar al interior del subsistema. Los salarios percibidos por
cada grupo presentan grandes diferencias entre sí, encontrándose un promedio de
$221 al 2001 en el grupo de instituciones de ingresos bajos, mientras que en aquel
de ingresos altos la remuneración promedio alcanza los $3.342. La gran
heterogeneidad entre instituciones (en términos de tamaño y aporte promedio)
constituye un desafío desde la perspectiva de la organización de un sistema de
aseguramiento social sustentable y equitativo.
Por su parte, el subsistema de Obras Sociales Provinciales también muestra
elevados niveles de heterogeneidad. Entre 1995 y 1999 se produce un aumento en
la cobertura total del subsistema, al tiempo que se registra un crecimiento de
aproximadamente 3 por ciento en el ingreso teórico mensual por afiliado. La
dispersión del ingreso entre instituciones alcanza un 140%. El nivel de gasto per
cápita de las mismas se encuentra asociado positivamente con su ingreso teórico y
negativamente con los indicadores de perfil epidemiológico y mortalidad infantil.