Enfermedad de Chagas - Mazza en Argentina

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Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas.

La enfermedad de Chagas-Mazza es una enfermedad parasitaria, generalmente crónica, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. El reservorio natural del parásito son animales como ratas, murciélagos, perros y gatos; su principal transmisor (vector) en Argentina es la vinchuca (Triatoma infestans). La enfermedad está difundida por todo el país, no tiene cura ni hay vacuna preventiva, puede causar severas complicaciones y se estima que hay cerca entre 1 millón y medio y 3 millones de personas infectadas. Constituye uno de los mayores problemas sanitarios de Argentina (más de 600.000 enfermos), pero no hay campañas oficiales continuas para la erradicación de la vinchuca y para la detección y tratamiento de la enfermedad que causa más de 5.000 muertes por año.


Historia

Aunque de origen precolombino, la enfermedad de Chagas fue científicamente estudiada recién en 1909 por el médico brasileño Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas en Lassance, estado de Minas Gerais, dónde observó que el parásito Trypanosoma cruzi, causante de esa enfermedad, era transmitido por las vinchucas. Debido a las tareas que realizó durante gran parte de su vbida para combatir la enfermedad y su transmisión, se la asocia con el nombre del médico argentino Salvador Mazza.

Actualidad

Pese a que han pasado más de 100 años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas-Mazza, un gran porcentaje de los afectados no tiene acceso al diagnóstico y al tratamiento. La Organización Panamericana de la Salud estimó en 2006 que hay más de 55 mil nuevos casos de transmisión de la enfermedad de Chagas por año en América Latina sólo a través de la vinchuca y por transmisión, durante el embarazo, de una madre infectada. En Argentina habría 1.600.000 personas infectadas por el parásito, aunque la cifra podría estar subestimada, con unos 1.300 casos de infección congénita por año, a pesar de que según las notificaciones recibidas por el Ministerio de Salud sólo hubo 252 casos en 2008. La región de mayor prevalencia es el Gran Chaco, cuya superficie de 1,3 millones de kilómetros cuadrados se distribuye en regiones de la Argentina (62%), Paraguay (25%) y Bolivia (12%).

En un trabajo publicado 2009 en Memorias do Instituto Oswaldo Cruz (Brasil) con motivo de la conmemoración del centenario, el doctor Ricardo Gürtler, Investigador Principal del Conicet y profesor Asociado de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA donde dirige el Laboratorio de Eco-Epidemiología, describe algunos de los factores que limitan la eficacia de los programas de control de la enfermedad de Chagas y propone estrategias para superar esta situación:

La principal limitación de las estrategias y tácticas para el control de los vectores de la Enfermedad de Chagas es que se basan solamente en la aplicación de insecticidas residuales en las viviendas y sus anexos, y que estas acciones son realizadas por personal de los servicios de salud en forma esporádica y no coordinada entre distritos vecinos y en el tiempo... No existe un sistema de vigilancia que detecte la reinfestación de las viviendas (algo que ocurrirá ciertamente en las áreas rurales endémicas) y que luego vuelva a rociarlas. Vale decir, se rocían las viviendas de un poblado, a veces no todas; los datos recabados generalmente no se hallan georeferenciados y no son usados para evaluar y reformular las futuras acciones de control. No hay un sistema que monitoree y de respuestas efectivas y sostenidas en el tiempo.... Existen dificultades de acceso al diagnóstico y al tratamiento, especialmente en las poblaciones rurales.... El problema del control de la enfermedad de Chagas y de otras enfermedades desatendidas en el Gran Chaco y zonas adyacentes está indisolublemente ligado a la falta de una política de Estado que aborde el desarrollo económico-social sustentable de esta ecorregión y de sus poblaciones... se deben crear fuentes de trabajo y mejorar la infraestructura, la educación, la salud y la vivienda de las poblaciones rurales de diferentes etnias que allí viven, tanto criollos como pueblos originarios.... Durante décadas no se le ha asignado prioridad política ni a la región ni al Chagas; la inestabilidad institucional ha sido la regla; los esfuerzos del control del Chagas no han sido sostenidos, y esencialmente dependieron del sector salud en forma aislada y con una marcada tendencia a la declinación.... De 60 mil viviendas anuales que se venían rociando durante la última década (un número por demás insuficiente que habría que multiplicar por 2 o 3 durante cinco años) se cayó a 40 mil en el 2009. La tasa de notificación anual de casos agudos sintomáticos causados por vinchucas se ha estabilizado durante la última década, ocurriendo al menos en ocho provincias. Cada cuatro niños infectados que se detectan, en promedio solo uno recibiría tratamiento.... El punto clave es que además de recursos financieros, hay que incorporar otros actores en papel protagónico para darle mayor efectividad y sostenibilidad al sistema de control de las enfermedades desatendidas vinculadas a la pobreza y a su vez causantes de pobreza. Esos sectores, que hoy prácticamente no participan de manera activa, incluyen a los propios habitantes afectados, al sistema educativo en sus distintos niveles, las municipalidades, agencias gubernamentales vinculadas a la promoción y desarrollo rural, y ONGs de variado cuño. Hay que darle más participación a las ciencias sociales, entre otras.

En los trabajos de la doctora Carolina Carrillo y sus colaboradores del laboratorio de Regulación, Síntesis Proteica y Proliferación en Bacterias y Parásitos de la Fundación Instituto Leloir, se han descripto moléculas transportadoras fundamentales para que Trypanosoma cruzi viva y que no están presentes en las células de mamíferos. Actualmente están estudiando el modo de bloquear dichas moléculas para matar al parásito sin afectar a los hospedadores.destaca la importancia de desarrollar nuevas estrategias terapéuticas más eficientes y específicas, así como también de sistemas de detección que sean sencillos de transportar e implementar. Señala Carrillo:

En muchos casos, los sistemas diagnósticos, los medicamentos y/o las vacunas necesitan de un sistema complejo de transporte y conservación que no siempre es posible respetar en zonas de difícil acceso. Por ello, como investigadores no podemos perder de vista estas limitaciones al momento de planear el diseño de nuevos tratamientos o sistemas diagnósticos.... Por otro lado, la región endémica del Chagas ya no se circunscribe a las zonas de distribución de los insectos vectores, las vinchucas. Otras vías de contagio como la transmisión de madre infectada a bebé, por transfusión sanguínea y por donación de órganos han tomado relevancia a causa de las grandes corrientes migratorias; y actualmente se registran casos nuevos en los cinco continentes. Esto hace que la Organización Mundial de la Salud plantee el problema como una pandemia que excede a las Américas... El mantenimiento del control de sangre a trasfundir, con excelentes coberturas en Argentina, es esencial para mantener el estado de interrupción de la transmisión por estas víass. En este sentido, el resto del mundo, especialmente Europa que en las últimas décadas ha recibido corrientes migratorias americanas masivas, han tenido que incorporar nuevas medidas de control en los bancos de sangre y órganos para evitar la transmisión del Chagas por estas vías.... Conocer los genes, proteínas, características fisiológicas y metabólicas del parásito Trypanosoma cruzi es un requisito para encontrar métodos de ataque al parásito y tratamientos.

Por su parte Sosa Estani subraya la necesidad de lograr estrategias de vigilancia sostenibles para controlar la infestación de las viviendas, y frente a la detección de la infestación aplicar el insecticida para su eliminación.

La primera acción (vigilancia) puede ser abordada a través de la participación de múltiples actores a nivel de una comunidad donde la construcción de redes sociales en las acciones de tipo comunitaria podría ser una alternativa a esta necesidad de la sustentabilidad. Asimismo la acción de eliminación del vector a través de la aplicación de insecticidas debe ser abordado por efectores adecuadamente entrenados y conformando equipos de las autoridades sanitarias de nivel local (municipal, provincial y/o nacional).... Es necesario incrementar la oportunidad del diagnostico y tratamiento del niño nacido de madre infectada con infección congénita, como también el diagnóstico y tratamiento de la población infectada en fase crónica en general con especial énfasis en la población infantil donde el tratamiento es muy bien tolerado. Si bien desde 1993 el Programa de Chagas incluyó entre sus actividades de rutina el diagnóstico y tratamiento de los niños residentes en áreas con vigilancia de la transmisión vectorial, aun es extensa la población que no accede al diagnóstico y tratamiento de manera oportuna... La incorporación en la nueva Ley de Chagas de realizar estudios en todos los niños al ingreso escolar, principalmente en áreas endémicas, generará un aumento de la cobertura de diagnóstico. Será necesario que a través de múltiples estrategias, la práctica médica del diagnóstico y tratamiento de la población infectada con Trypanosoma cruzi, sea una rutina en la práctica médica del sistema de salud en Argentina, y no solo de algunos especialistas. Este proceso realizado intensamente entre 1995 y 1998 debe ser retomado e intensificado.

Para el doctor Edgardo Schapachnik, cardiólogo del Hospital Argerich, fundador de la sección de Chagas en el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich y secretario de la Asociación Carlos Chagas para la Vigilancia Médica Activa del Mal de Chagas, el abordaje histórico que se ha hecho de la Enfermedad de Chagas, por lo menos en los últimos 30 a 40 años, tuvo sólo dos actores, el parásito y el insecto vector, lo cual hubiera sido absolutamente correcto, si no hubiese quedado afuera de este análisis nada menos ni nada más que los protagonistas principales de la historia, que son los pacientes afectados, la mayoría de los cuales viven en situación de pobreza. 6,1% de las embarazadas de Argentina están infectas y 25% de los infectados se enferman. No hay campañas continuas suficientes para evitar la transmisión al feto y por transfusiones de sangre ni para combatir al insecto vector.

Diagnóstico

A más de un siglo de su identificación, la detección precisa de la enfermedad de Chagas-Mazza todavía sigue siendo un problema no resuelto. Aparte de la no obligatoriedad del análisis en los exámenes laborales de salud, los métodos usados generalmente todavía no tienen la precisión deseada. Estos métodos son:

  1. Examen al microscopio de la sangre para identificar al parásito Trypanosoma cruzi. Ésto sólo es viable en fases muy acotadas de la enfermedad, y aún en ellos el porcentaje de detección es, en promedio, poco más del 50%.
  2. Inyección de la sangre del paciente en el insecto vector o en animales de laboratorio, para luego detectar el desarrollo del parásito. El método es costoso y largo plazo.
  3. Detección de anticuerpos específicos contra el parásito, que se puede hacer por métodos variados como de aglutinación, de fijación del complemento, de aglutinación de glóbulos rojos o de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). El último es un método habitualmente usado en muchos campos, de costos desarrollo y puesta a punto, pero que luego puede hacerse en gran escala a costos decrecientes.
  4. Detección del ADN del parásito por reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus sigla en inglés). Aunque el método es complejo, ha sido sistematizado para análisis rutinarios de ADN tanto en laboratorios de investigación como en los forenses y policiales.

La poca atención prestada al mal de Chagas en los grandes centros de investigación —es una enfermedad de los pobres, se dice frecuente pero incorrectamente— se refleja en la falta de protocolos de aceptación general para la detección rápida y precisa de la enfermedad, requisito para su tratamiento en tiempo y forma. En el año 2009 (cuando la cantidad de enfermos de todo el mundo se estimaba en unos 8 millones) 26 científicos de 16 países, bajo la coordinación del Laboratorio de Biología Molecular de la Enfermedad de Chagas (LabMECh) y del Instituto de Investigaciones en Ingeniería Genética y Biología Molecular (INGEBI-CONICET) (ambos con sede en Buenos Aires) se abocaron al estudio del problema. En base a muestras de sangre de chagásicos en distintas fases de la enfermedad y personas sanas, se hizo un estudio comparativo de diversas variantes del método PCR. Los resultados, que identificaron los métodos estadísticamente más efectivos de detección, fueron publicados en la revista electrónica de libre acceso Neglected Tropical Diseases de la Public Libray of Science (PLoS). Según informaciones de la Agencia CyTA[], el estudio científico habría concluido en un protocolo tecnológico de detección de la enfermedad, que se espera culmine con su aceptación por la Organización Mundial de la Salud y los organismos sanitarios de los países afectados.

Fuentes

Tratamiento

El benznidazol es el fármaco de primera línea en el tratamiento de la enfermedad; sólo cuando no da resultado se recurre a otro producto, llamado nifurtimox. En la etapa temprana de la infección puede eliminarse el mal usando sólo benznidazol (un derivado del nitroimidazol), comercializado en Argentina por Roche bajo el nombre Radanil®. Los efectos adversos más frecuentemente asociados con su administración son sarpullidos, náuseas y trastornos gastrointestinales; después de tratamiento prolongado puede producir neuropatía periférica. La OMS lo incluye entre los medicamentos esenciales.

Fabricación local de benznidazol

Inicialmente, el único fabricante en el mundo era el laboratorio Roche, que, por cuestiones de rentabilidad, interrumpió su producción. Desde 2004 fue elaborado por el Laboratorio Federal de Pernambuco, Brasil, que a su vez discontinuó la producción en septiembre de 2011, tras varios años de dificultades para atender a la demanda. En marzo de 2012 el Ministerio de Salud anunció que el benznidazol sería fabricado en Argentina por un consorcio integrado por ese ministerio, la Fundación Mundo Sano y los laboratorios de capitales nacionales MAPRIMED (de Chemo y Roemmers), que produce la droga benznidazol, y ELEA[1], que hace el “desarrollo galénico” del comprimido final. El fármaco empezó a producirse industrialmente en marzo del año ?.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) dio luz verde a la distribución en toda América latina del benznidazol elaborado en Argentina. La OPS centralizará las compras para los distintos países de la región. A diferencia de las versiones anteriores, esta vez el producto incluirá también una presentación pediátrica.

Prevención

Unos de los principales métodos de prevención es la eliminación de las vinchucas, tarea en algún momento exitosa que fue casi abandonada por los estados nacional y provinciales.

En el caso de las mujeres chagásicas embarazadas (se requiere su diagnóstico previo) se puede evitar la transmisión al feto mediante la administración de fármacos como beznidazol o nifurtimox, que elimina los parásitos de la sangre de éste, sin efectos secundarios apreciables. Se están haciendo investigaciones para optimizar la curación en el Instituto Nacional de Parasitología «Dr. Mario Fatala Chaben».

Fuentes

Incidencia en Argentina

Según las estadísticas argentinas, si los hijos de madres infectadas que contraen el parásito (alrededor del 5%) son tratados tempranamente, pueden curarse, lo que hace muy importante detectar a las embarazadas positivas. Las personas infectadas por picadura de vinchuca tienen posibilidades de cura durante los primeros 60 a 90 días, cuando el parásito está localizado en la sangre. Después de ese lapso, durante la fase crónica, no hay cura conocida. A los 12 ó 15 años después de la infección pueden aparecer problemas digestivos y cardíacos capaces de producir la muerte súbita.

Para el control de la enfermedad hay que tener especialmente el cuenta el rol de intermediarios que pueden desempeñar animales domésticos como los perros y gatos, y salvajes como los murciélagos, ratas y armadillos. Aunque no producen contagio directo, salvo que se entre en contacto con su sangre, son fácil y frecuentemente colonizados por el protozoo, que se transmite luego a los humanos a través de la vinchuca. Los animales domésticos podrían servir de trampas para vinchucas si le instala dispositivos insecticidas apropiados.[2]

Legislación nacional

  • Ley Nacional N° 23435 de Convenio Sanitario con el Gobierno de la República del Paraguay. En su artículo 3°, referente a la enfermedad de Chagas-Mazza, se compromete la cooperación técnica y el intercambio de información entre ambos gobiernos respecto de las investigaciones y estudios de la patología humana y de las características epidemiológicas de la enfermedad, asícomo la realización de programas conjuntos de prevención y control de la enfermedad.
  • Ley Nacional N° 23744 de cooperación con el gobierno del Reino de Suecia. En el artículo 3° se establece que el gobierno sueco colaborará, entre otras instituciones, con las investigaciones del Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la Enfermedad de Chagas «Dr. Mario Fatala Chabén» (actual Instituto Nacional de Parasitología).
  • Ley Nacional N° 24836 de Convenio en Materia de Salud Fronteriza y su Protocolo Adicional suscriptos con la República del Paraguay. En el artículo 1° se establece el compromiso de vigilar, controlar, informar y efectuar en forma conjunta acciones sobre enfermedades entre las que se incluye la de Chagas-Mazza.
  • Ley Nacional N° 25130 de Convenio de Cooperación en Materia de Salud suscripto con el Gobierno de la República de Chile. En el artículo 2° se establece que Las Partes elaborarán programas conjuntos relativos al perfeccionamiento de la vigilancia epidemiológica y la prevención de enfermedades tales como SIDA, Chagas, cólera, meningitis, hidatidosis, intoxicación paralítica por moluscos y enfermedades que puedan prevenirse mediante vacunación.
  • Ley Nacional N° 26281 de prevención y control de la enfermedad de Chagas. Véase Ley Nacional N° 26281.
  • Ley Nacional N° 26279 de detección y posterior tratamiento de determinadas patologías en el recién nacido. En ella se establece (obligación que no se cumple de modo generalizado):
    • ARTICULO 1º — A todo niño/a al nacer en la República Argentina se le practicarán las determinaciones para la detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactocemia, hiperplasia suprarenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis; siendo obligatoria su realización y seguimiento en todos los establecimientos públicos de gestión estatal o de la seguridad social y privados de la República en los que se atiendan partos y/o a recién nacidos/as. Toda persona diagnosticada con anterioridad a la vigencia de la presente ley queda incluida automáticamente dentro de la población sujeta de tratamiento y seguimiento.

Programa Nacional de Chagas

La Auditoría General de la Nación (AGN) auditó el Programa Nacional de Chagas para el período que incluye todo el año 2009 y el primer semestre del 2010[3]. La siguiente es la conclusión del análisis hecho (pp. 39‑40).

La enfermedad de Chagas es la principal endemia del país, con un número de infectados que se estima entre 1.600.000 y 2.000.000, y alrededor de 7.000.000 millones de habitantes en situación de riesgo. Dadas las migraciones y las formas de transmisión no vectorial, se encuentra extendida en todo el país. Del total de notificaciones de Chagas agudo congénito en 2009, más de la mitad corresponde a la CABA y a la provincia de Buenos Aires, dos de las cinco jurisdicciones consideradas sin riesgo de transmisión vectorial. En 2010, del total de embarazadas estudiadas en esa provincia, el 1,69% presenta reacción positiva al Chagas.
En razón de esto, tanto la Resolución de creación del Progrma de 2006 como la Ley 26.281 del año siguiente asignan carácter prioritario a la prevención y a la erradicación definitiva de todas las formas de transmisión de la enfermedad en Argentina. No obstante, en los últimos años el Programa ha sido desjerarquizado en los aspectos institucionales y presupuestarios.
Se trata de una enfermedad «silenciosa» por sus características específicas, y «silenciada» por afectar mayoritariamente a sectores de menor capacidad económica y visibilidad. A esto se suma su "naturalización" —tanto por la población afectada como por el resto de la sociedad— y el importante desconocimiento de que es posible no sólo erradicar la transmisión sino también curar a los infectados.
Para alcanzar la erradicación definitiva de la enfermedad se requiere una unidad centralizadora específica a nivel nacional que se articule eficazmente con los sistemas de salud de las provincias y sus programas; asegurar a las áreas nacionales y provinciales los recursos necesarios a ese fin; coordinar acciones entre los tres subsistemas de salud; optimizar el funcionamiento del sistema de información; acordar actividades con otras áreas gubernamentales y entidades no gubernamentales involucradas en el tema a fin de mejorar las condiciones habitacionales, concientizar a la población, promover la educación sobre el Chagas en el marco de la enseñanza tanto formal como no formal y atender de manera integral las distintas dimensiones relacionadas con la enfermedad.

Fuentes

Fuentes

Chagas por provincia

Río Negro

Según Ricardo Bigatti, médico veterinario y jefe del Programa de Chagas del Ministerio de Salud de Río Negro, en la provincia hay casos de Chagas, pero tienen que ver con la transmisión vertical, que es cuando la mamá es portadora del parásito en la sangre y se lo transmite al bebé, mientras que la transmisión vectorial producida cuando una vinchuca infectada con el parásito pica a la persona estaría interrumpida y controlada. Siempre según dicho profesional, tienen la enfermedad de Chagas-Mazza alrededor del 0,3% de los niños rionegrinos de entre 5 y 9 años.[4]

Fuentes generales

Véase también

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